Devolución de gastos médicos

Una dura realidad

Los datos estadísticos oficiales correspondientes al año 2018, revelan que la sanidad pública española esta sobresaturada: el 60% de los médicos atiende entre 30 y 50 pacientes al día; 1 medico de cada 10, atiende a más de 50 pacientes. El 85% de los médicos integrados en el Sistema Sanitario Público de nuestro país dedica menos de 10 minutos por paciente y un 40% de ellos entre 5 y 7 minutos.

En definitiva, el Sistema Sanitario Público de nuestro país, desde las correcciones presupuestarias y crisis económica iniciada en 2008, arrastra una sobresaturación en la atención primaria y retrasos continuos en las listas de espera de médicos especialistas.

Frente a este marco de atención médica congestionada y medios públicos sanitarios limitados, el Art. 43 de la Constitución Española reconoce el derecho a la protección de la salud. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.

Disfunciones de sistema

La práctica diaria constata numerosas situaciones de pacientes que generan gastos de asistencia sanitaria, atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, por lo que se plantean y nos plantean con habitualidad, la posibilidad de que puedan reintegrarse los gastos médicos, entre otros, intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos efectuados al margen de la Seguridad Social.

El Art. 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud establece que: “las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios”.

Criterios de nuestros tribunales: urgencia vital

La doctrina y jurisprudencia de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo ha definido los requisitos para que proceda el reintegro de gastos médicos:

a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital.

b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público.

c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción.

Igualmente la jurisprudencia consolidada viene estableciendo que “no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está en riesgo la vida del afectado», definiendo la urgencia vital “como aquella situación que ante su presencia, resulte inadecuado acudir a la Seguridad Social, con el fin de evitar que la demora pueda perjudicar la supervivencia del enfermo, de ahí la nota de urgencia”

El Tribunal Supremo establece el concepto de «urgencia vital» indicando que el término «urgente» o “necesidad vital de asistencia”, introduce una nota de perentoriedad, por lo que no basta que la medida terapéutica aplicada sea susceptible de mejorar las expectativas de vida y el estado general del enfermo, sino que es necesario que su aplicación se revele como inaplazable, de forma que cualquier demora determine un peligro grave para la integridad del paciente.

La regla general doctrinal impone el principio de no abono por la Seguridad Social de los gastos de asistencia sanitaria que se originen al acudir el paciente, por decisión propia o de sus familiares a servicios distintos de los asignados, salvo con dos excepciones:

La primera, cuando se obtenga una denegación injustificada de la prestación médica.

La segunda, la utilización de los servicios médicos distintos de los asignados cuando haya sido debida a una asistencia urgente de carácter vital.

Caso a caso

El concepto urgencia vital o riesgo vital, debe analizarse caso a caso, requiriendo una individualización de las circunstancias concurrentes para determinar si existe o no obligación de devolución de los gastos médicos; cuando existe, procede la reintegración de los gastos de asistencia sanitaria urgente inmediata y de carácter vital y los gastos de farmacia que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Sin embargo el concepto urgencia o riesgo vital es indeterminado, por lo que en la aproximación a los hechos concurrentes, es preciso valorar diferentes sentencias, con distintas interpretaciones en atención al caso concreto, así indicativamente:

Sentencia TS de 4 de abril de 2000 estimo la existencia de urgencia vital en un supuesto en el que un paciente que se encontraba desplazado temporalmente en país extranjero sufrió un infarto y fue ingresado en un centro sanitario de ese país donde se le efectuó la intervención.

Sentencia del TSJ Navarra de 7 de junio de 2001 denegó el reintegro a una persona que tuvo que ser ingresada en una clínica privada del extranjero tras sufrir un accidente durante la práctica del parapente; se trasladó voluntariamente al enfermo a una clínica privada.

Sentencia TS de 4 de julio de 2007 valoró como urgencia vital, un desprendimiento de retina de un paciente que se encontraba en lista de espera y fue finalmente intervenido en una clínica privada, al objeto de evitar el deterioro o pérdida irreversible de la visión.

Sentencia TSJ Aragón de 13 de febrero de 2008 valoró la inexistencia de riesgo vital en el supuesto en el que un facultativo colaborador la Mutua indicó la conveniencia de una intervención artrodesante en la columna vertebral y él mismo la practicó al margen de esta mutua ocho días después.

Sentencia del TSJ País Vasco de 14 de octubre de 2008, valoró la existencia de urgencia vital en un supuesto de parálisis facial congénita de una menor, aconsejando una intervención una vez cumplidos 18 años, al causarle un daño psicológico. No existiendo dicho tratamiento en el sistema público. Se somete a una intervención quirúrgica excepcional recomendada por los servicios asignados y que éstos no pueden practicar.

Sentencia del TSJ de Navarra de 26 de marzo de 2015 valoró la existencia de urgencia vital en el supuesto de un paciente que realizó cirugía de reasignación de sexo y reintegró de los gastos por depilación facial y tratamiento de voz por tardanza excesiva e injustificada.

Sentencia del TSJ Cataluña de 19 de enero de 2016 desestimó las pretensiones de una paciente testigo de Jehová de que le fueran reintegrados los gastos ocasionados por una operación quirúrgica en clínica privada sin practicar transfusión sanguínea ni utilizar hemoderivados. La mujer rehusó la intervención en la sanidad pública.

Sentencia del TSJ de Andalucía de 1 de junio de 2016, interpretó la existencia de urgencia vital en el supuesto de un menor diagnosticado de autismo que asistió a centro privado para tratamiento rehabilitador de atención psicológica.

Sentencia del TSJ Navarra de 27 de octubre de 2016 interpreta que la expresión «urgencia vital» no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios médicos de la Entidad Gestora.

Valoración final

Consecuentemente, en cada supuesto habrá que examinar rigurosamente todos los antecedentes de hecho y circunstancias concurrentes, especialmente la información médica que justifique el cumplimiento o no del concepto jurídico expuesto de “urgencia vital”. Por supuesto, deben acreditarse documentalmente todos los gastos médicos que se pretendan reclamar.

El procedimiento se iniciará por solicitud del interesado frente al organismo público oficial competente de cada Comunidad Autónoma, operando en la fase administrativa el silencio negativo en caso de no contestación por la administración; la competencia se atribuye en primera instancia a los tribunales es el orden jurisdiccional social.